Индивидуальные студенческие работы


Нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации

Варданян Аршак Варданович — доктор медицинских наук, доцент, Российская медицинская академия последипломного образования, профессор кафедры хирургии; Кунгурцев Вадим Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации, консультант по хирургии.

Архив авторефератов диссертаций

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор С. Матвеев Актуальность проблемы Проблема внезапной смерти на фоне полного здоровья долгое время будоражила умы блестящих ученых и великих врачей прошлого. Первое упоминание о фатальном течении отека одной из конечностей нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации в текстах Ayurveda, написанных за 1000 лет нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации н.

Впервые поражение малого круга кровообращения связал с наличием венозного тромбоза G. Morgagni в 1761 году. Дальнейшее развитие медицинской науки дало толчок к пониманию тромбоэмболии легочных артерий как финалу многих заболеваний, базиса танатогенеза многих нозологических единиц, связанных воедино тромботическим поражением венозной системы Савельев B. По мере совершенствования диагностических методов и внедрения в рутинную практику аутопсии, данные о частоте тромбоэмболии легочных артерий, как нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации причине смерти, постоянно менялись.

Из года в год эти цифры растут, несмотря на постоянное совершенствование методов лечения и профилактики. При этом ТЭЛА остается самой нераспознаваемой причиной смерти госпитальных больных. Представленные данные четко указывают на низкую выявляемость нозологии в общей популяции. Сам патогенез заболевания таков, что являясь осложнением других патологических состояний, ТЭЛА протекает под их маской, нередко оставаясь незамеченной для врача.

До 60-х годов прошлого столетия до появления высокодостоверных методов верификации тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий сведения о распространённости заболевания были весьма разноречивы. Диагноз, как правило, распознавался лишь на аутопсии, а диагностика нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации лишь на опыте самого врача, часто не соотносясь с реальной клиникой. Лишь после внедрения контрастных методов диагностики, появились первые попытки систематизации симптоматики, возможность выявления не только массивных форма ТЭЛА, но и тромбоэмболии ветвей легочных артерий.

Попытки связать клиническую симптоматику с формой заболевания не имели решающего успеха, однако определили дальнейшее развитие диагностической парадигмы. После того как использование доказательной медицины стало повсеместным, а внедрение математических приемов для описания функции органа и системы перестало выглядеть фантастическим, развитие алгоритмизации получило новый толчок. Использование четких диагностических алгоритмов заболевания позволяет даже в амбулаторных условиях заподозрить диагноз без использования специальных методов, существенно увеличивая возможность его выявления.

Ключевым событием, определившим развитие современной концепции диагностики, явилась возрожденная теорема Байеса, позволившая с определенной точностью судить о вероятности диагноза и распределять имеющиеся ресурсы в нужном русле. Ее применение имеет большое число как сторонников, так и противников, однако необходимо признать ее выраженное влияние на всю современную медицинскую науку. Вместе с тем, результаты выявления ТЭЛА существенно не изменились за последние 30 лет, и процент как ложноположительных так и ложноотрицательных заключений остается достаточно высоким.

Принципы прогнозирования течения заболевания, основанные на том же базисе, позволили стратифицировать риск нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации летального исхода у больных ТЭЛА. Такая градация представляется неотъемлемой частью лечебно-диагностического алгоритма, определяя не только последовательность тех или иных мероприятий, но и собственно их необходимость.

Между тем, эффективность подобных схем вызывает некоторые сомнения, связанные, прежде всего, с подменой эмпирического аппарата математическим моделированием, а соответственно и возможными ошибочными результатами. Целью нашего исследования явилась разработка алгоритма клинической диагностики и прогноза эмболического поражения легочного артериального русла.

Определить диагностическую ценность клинических симптомов тромбоэмболии легочных артерий. Оценить валидизированные клинико-диагностические шкалы вероятности ТЭЛА и ее прогноза. Разработать собственную диагностическую шкалу вероятности наличия тромбоэмболии легочных артерий и её прогноза.

Установить показания для проведения сложных инструментальных методов диагностики тромбоэмболии легочных артерий. Научная новизна Впервые на большом клиническом материале выполнена оценка диагностических и прогностических шкал Wells, модифицированной шкалы Geneva и PESI. Изучены особенности использования каждой из валидизированных шкал. Впервые на основании комплексной оценки клинических данных и решений логарифмических уравнений выполнена попытка верификации патогномоничной симптоматики ТЭЛА.

Впервые с использованием гибридной методики: На основании оценки чувствительности и специфичности известных шкал выявлена их низкая эффективность в реальных российских условиях. Проведен нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации достоверности их использования.

Показано, что использование математического моделирования как самостоятельный способ прогнозирования и диагностики не является эффективным. Опрос экспертов, основанный на решениях регрессионных моделей, служит более эффективным методом создания диагностических шкал.

Показаны преимущества использования диагностических шкал при помощи оценки ROC -кривых при минимальном эффекте авторешаемости. Показана диагностическая роль рутинных и контрастных методов исследования при подозрении на ТЭЛА. Положения, выносимые на защиту 1. Клиническая симптоматика тромбоэмболии легочных нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации не позволяет выделить отдельные патогномоничные симптомы заболевания. Выявление сочетания клинических признаков перегрузки правых отделов сердца и симптомов тромбоза глубоких вен нижних конечностей позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить массивную тромбоэмболию легочных артерий.

Диагностические шкалы Wells и Geneva не обладают достаточной эффективностью в диагностике как массивных так и немассивных форм ТЭЛА.

Разработанная и предложенная в диссертационной работе оригинальная диагностическая шкала обладает большей предикционной эффективностью, чем валидизированные западные шкалы. Использование таких рутинных методов как ЭКГ и рентгенографии 6 органов грудной клетки в сочетании с клинической симптоматикой нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации выделить группу пациентов, которым необходима визуализация легочного сосудистого русла.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии с курсами травматологии и ортопедии и хирургической эндокринологии института усовершенствования врачей Национального Медико-Хирургического Центра.

По теме диссертации опубликованы 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах. Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 136 литературных источников, из них — 8 отечественных и 128 зарубежных, изложена на 103 страницах машинописи, иллюстрирована 28 таблицами и 11 нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автор участвовал в планировании исследования, в лечении большинства пациентов, включенных в исследование, статистической обработке полученного материала и научном анализе данных.

Материалы и методы исследования В настоящее исследование были включены 130 пациентов, которые были госпитализированы с направительным диагнозом тромбоэмболия легочных артерий.

При выполнении клинического этапа исследования применялись: Рентгенография органов грудной клетки 3. Ультразвуковое ангиосканирование глубоких вен нижних конечностей 5. КТ с болюсным усилением легочной артерии 7. Ангиопульмонографию с ретроградной илиокавографией 8.

  • Полученные результаты показывают возможность определения высокой вероятности ТЭЛА при массивном ее характере;
  • Метод предполагает дистанционную работу экспертов с периодическими встречами для обсуждения возникших вопросов;
  • Показано, что использование математического моделирования как самостоятельный способ прогнозирования и диагностики не является эффективным.

Сцинтиграфия легких После тщательного обследования и верификации диагноза, все пациенты были распределены на две группы.

Первую группу составили 96 больных, у которых диагноз ТЭЛА был подтвержден, во второй группе 34 клиническая картина была обусловлена альтернативным диагнозом. Необходимо особо оговорить дополнительную группу в 20 пациентов, не вошедших в основное исследование. Результаты физикального обследования этих больных были использованы для оценки авторешаемости разработанных шкал. Интегральную оценку, имеющихся анамнестических данных и данных физикального обследования, мы производили согласно нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации Wells и Geneva.

Ниже представлены полученные нами данные.

Каталог диссертаций

Такие оценки соответствуют промежуточной клинической вероятности ТЭЛА. Для оценки практической ценности каждой из шкал сравнили AUC-площади на ROC-кривой для каждой из интегральных систем вероятности, см. Чувствительность шкалы отображается по оси Y, а по оси X отображается не специфичность, а обратная специфичность. Таким нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации, график показывает различающую способность методики в целом.

Чем эффективнее методика, тем выше график, поэтому качество в целом можно охарактеризовать долей площади под кривой - AUC area under curve. Для нее при любом значении специфичности чувствительность равна 1.

  • Показаны преимущества использования диагностических шкал при помощи оценки ROC -кривых при минимальном эффекте авторешаемости;
  • Результаты физикального обследования этих больных были использованы для оценки авторешаемости разработанных шкал.

Нами получены следующие результаты. ROC-кривая шкалы Wells и модифицированной шкалы Geneva. В связи с полученными результатами мы предприняли попытку ранжирования балльной оценки в зависимости от объема эмболического поражения табл. Полученные результаты показывают возможность определения высокой вероятности ТЭЛА при массивном ее характере. Это очень важный факт. К сожалению, он не является достаточным основанием для использования указанных диагностических систем в рутинной клинической практике.

Так, нами не получено достоверных нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации значений в группе немассивной тромбоэмболии от группы, где клиническая картина была обусловлена другой патологией как для шкалы Wells, так и для шкалы Geneva. Учитывая, что у части больных отсутствовали клинически признаки венозного тромбоза, мы предприняли попытку оценки диагностических шкал в группе больных с верифицированным источником эмболии.

Для оценки эффективности такого подхода, нами была построена ROC-кривая см. ROC-кривые для шкалы Wells и Geneva у больных с верифицированным ТГВ Полученные данные демонстрируют высокую эффективность изученных диагностических шкал при использовании их после ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей.

AUC для шкалы Wells составил 0,71, а для Geneva 0,76. В госпитальных условиях, когда проведение УЗАС вен нижних конечностей, является рутинным способом диагностики, диагностические модели показывают достаточно точные результаты. В амбулаторных условиях, в условиях скорой помощи без применения специальных нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации средств, их использование бесполезно.

  • Однако интерес представляет предиктивная способность модели у больных с ТЭЛА;
  • Так, нами не получено достоверных отличий значений в группе немассивной тромбоэмболии от группы, где клиническая картина была обусловлена другой патологией как для шкалы Wells, так и для шкалы Geneva;
  • Нами получены следующие результаты;
  • Этот метод использует комплексные обзоры литературы, качественную и количественную оценку того или иного явления в клинических условиях.

Оценка шкалы PESI Факторы, нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации летальность при ТЭЛА, складываются не только из объема поражения, но и наличия правожелудочковой дисфункции и возможной сопутствующей патологии.

Однако интерес представляет предиктивная способность модели у больных с ТЭЛА. В исследовании было зарегистрировано 7 летальных исходов, при этом лишь один в случае немассивной ее формы.

Оба показателя соответствовали промежуточному риску летального исхода. Для оценки эффективности нами так же было выполнено построение 1ЮС — кривой см. Диагностическая и прогностическая модель ТЭЛА собственная диагностическая шкала. Нами была предпринята попытка формирования собственной диагностической шкалы, нмхц им пирогова нижняя первомайская диссертации создании которой наряду с математическими инструментами оценки мы использовали экспертное мнение.

Изолированный опрос экспертов кажется малоинформативным из-за неизбежной субъективности. По крайней мере, проекты такого рода, не проверенные на практике, не вышли за рамки обсуждения в узком кругу, хотя в них участвовали очень квалифицированные специалисты Decision Matrix, созданный M.

Samama с помощью опроса экспертов. Чтобы избежать субъективизма экспертов наряду с методами описательной статистики и логистической регрессии, мы использовали особые приема опроса.

Основными требованиями, которые мы выдвинули к будущей диагностической модели, были легкость подсчета, достоверность использования и двухуровневая градация результата, основанная на дихотомическом принципе.

Диссертационный совет

Дизайн исследования, проведенного нами, представлен на рисунке 4. End-point interpretation in clinical trials: Этот метод использует комплексные обзоры литературы, качественную и количественную оценку того или иного явления в клинических условиях. Метод предполагает дистанционную работу экспертов с периодическими встречами для обсуждения возникших вопросов.

При этом мнение члена комиссии открыто, а решение возникших разногласий происходит при личных встречах. Данный метод имеет ряд описанных недостатков. Всего было проведено 3 тура.

VK
OK
MR
GP