Индивидуальные студенческие работы


Антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация

Введение к работе Актуальность проблемы. Открытие антифосфолипидного синдрома АФС как основной причины приобретенной тромбофилии, существенно расширило представление о патогенезе множества заболеваний в общеклинической и акушерской практике. Понимание молекулярных механизмов тромбофилии при АФС позволили установить ее роль в патогенезе большинства акушерских осложнений ранних и поздних выкидышей, синдрома задержки внутриутробного развития плода и других форм репродуктивных потерь, а также преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гестоза и тромбоэмболических осложнений.

В то же время это поставило перед клинической медициной проблемы, связанные с клинико-лабораторной диагностикой, профилактикой и терапией тромбофилических состояний. Известно, что понятие антифосфолипидный синдром включает клинические проявления тромбофилического состояния в виде тромбозов различной локализации и лабораторные признаки в форме выявленной циркуляции антифосфолипидных антител АФА.

Антитела к фосфолипидам - это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками. Лабораторная диагностика АФС основана в первую очередь на определении волчаночного антикоагулянта ВА с помощью функциональных тестов и антикардиолипиновых антител АКА иммуноферментным методом с использованием иммобилизированного на твердой фазе кардиолипина.

Однако наличие АКА и ВА не является абсолютным условием, многие пациенты антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация отрицательных тестах на ВА и АКА будут иметь антитела к другой подгруппе фосфолипидов антифосфатидилсерину, антифосфатидилхолину, антифосфатидилинозитолу, антифосфатидилглицеролу, антифосфатидилэтаноламину, антитела к фосфатидиловой кислоте или белкам кофакторам протеину С и Антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация, 32-гликопротеину I, протромбину, аннексину V, высоко- и низкомолекулярным кининогенам.

То есть в некоторых случаях пациенты с типичными проявлениями антифосфолипидного синдрома могут быть серонегативны на наличие антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта или обоих тестов, даже, несмотря на то, что имеют место тромботические осложнения.

Диагноз АФС в этих случаях сомнителен. В настоящее время достигнуты значительные успехи в разработке клинических и лабораторных критериев АФС, при этом особо актуальным являются попытки международной стандартизации методов исследования их интерпретации. Существующие на сегодняшний день методы выявления антифосфолипидных антител основаны на неполном или неточном понимании специфичности выявляемых антител.

Современный уровень знаний, своевременная качественная диагностика АФА являются основой предотвращения тромботических осложнений. Внедрение в клиническую практику новых технологий по выявлению АФА, особенно при АФА-негативном АФС, расширяет возможности более качественной и своевременной диагностики и профилактики тромботических осложнений и тромбозов в акушерской практике, что и определяет актуальность данного исследования.

Совершенствование принципов диагностики антифосфолипидного синдрома и принципов ведения беременности. Антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация частоту сомнительных форм антифосфолипидного синдрома у пациенток с синдромом потерей плода. Изучить частоту сомнительных форм антифосфолипидного синдрома у пациенток с гестозами тяжелой степени тяжести. Изучить частоту сомнительных антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация антифосфолипидного синдрома у пациенток с тромбозами в анамнезе.

Разработать оптимальные подходы к алгоритму обследования и ведения пациенток с сомнительными формами антифосфолипидного синдрома в акушерской практике. Обосновать необходимость ранней профилактики акушерских осложнений у пациенток с сомнительными формами антифосфолипидрого синдрома. Впервые изучена частота сомнительных форм АФС у пациенток с синдромом потери плода, а также у пациенток с тяжелой степенью гестоза и тромбозами в анамнезе.

Определены новые приоритеты в диагностике АФС с учетом выявления антител к кофакторам антифосфолипидных антител аннексину Y, Р2-гликопротеину, протромбину, протеину С и дано описание сомнительной формы антифосфолипидного синдрома.

Разработан алгоритм обследования и ведения пациенток с сомнительными формами АФС в акушерской практике. Показана эффективность полноценной диагностики АФС основанной на комплексном исследовании системы гемостаза с целью профилактики тяжелых форм гестоза, привычного невынашивания беременности и рецидивов тромбоза во время беременности.

Основываясь на понимании современных взглядов на патогенетические механизмы развития АФС, определены рациональные принципы диагностики, лечения и профилактики акушерских осложнений, вызванных циркуляцией антифосфолипидных антител. Разработан алгоритм обследования и ведения женщин с синдромом потери плода, тяжелыми формами гестоза и тромбозами в анамнезе с учетом патогенетической роли тромбофилии. Разработанные принципы диагностики АФС позволили предотвратить развитие как акушерских, так антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация тромботических осложнений во 2-3 триместрах беременности, а также сохранить беременность у пациенток антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация синдромом потери плода.

Положения выносимые на защиту. Наличие отягощенного семейного тромботического анамнеза у первобеременных пациенток при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза является основанием для верификации антифосфолипидных антител.

Сомнительные формы антифосфолипидного синдрома и у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом синдром потери плода, гестоз тяжелой степени тяжести, тромбоз в анамнезеи у первобеременных пациенток с циркуляцией антифосфолипидных антител является патогенетическим обоснованием для проведения антикоагулянтной и антиоксидантной терапии в течении всей беременности.

Северска, Медицинского Женского Центра г. Основные положения диссертации доложены на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из которых 1 статья в центральном периодическом издании.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 10 таблицами. Библиографический указатель включает 207 источника, из них 33 отечественных и 164 зарубежных. Формы, патогенез и клинические проявления афс До 1988 г.

В это время становится ясно, что связь между гиперпродукцией АФА и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер, наблюдаясь в отсутствии достоверных клинических и серологических признаков этого или какого другого ведущего заболевания. Для обозначения этой новой формы патологии был предложен термин "первичный АФС" [51,52,53].

  • J Clin Appl Thromb Hemost 2001; 7 4;
  • По критериям Саппоро для постановки диагноза требуется как минимум 6 недель между двумя положительными тестами;
  • Обосновать необходимость раннего начала профилактики акушерских осложнений у пациенток с антифосфолипидным синдромом и генетическими формами тромбофилии.

Эта новая нозологическая форма, тесно связанная с СКВ, генетически, клинически и серологически отлична от. Многочисленные морфологические и клинические исследования свидетельствуют о том, что основу АФС составляет своеобразная васкулопатия, связанная с тромботическим окклюзирующим поражением сосудов.

Акцент при первичном АФС ставится на сосудистых нарушениях, и большинстве случаев отсутствуют какие-либо воспалительные или дегенеративные изменения сосудистой стенки. Эти изменения при АФС имеют генерализованный характер и в их генезе участвуют антитела к фосфолипидам [29].

При этом следует учитывать, что наряду с так называемым "первичным антифосфолипидным синдромом" часты случаи его сочетания с СКВ, узелковым периартериитом и др. К "вторичному АФС" могут быть отнесены и антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация, возникающие вследствии лекарственных воздействий, которые трактуются как гаптеновые иммунные антифосфолипидные синдромы.

Каталог диссертаций

Однако предлагаемые критерии были односторонние, поэтому решено было создать консилиум для разработки критериев АФС. Международный консилиум по принятию классификационных критериев состоялся 1998 году в Саппоро. Принятые основные диагностические критерии АФС представлены ниже: Один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в какой либо ткани или органе.

Тромбоз необходимо подтвердить с помощью рентгеновской или допплер-ангиографии или морфологически.

  • Практическая значимость С учетом современных аспектов понимания патогенетических механизмов АФС выработаны наиболее рациональные принципы диагностики, терапии и профилактики осложнений, вызванных циркуляцией антифосфолипидных антител у женщин с синдромом потери плода, преэклампсией, неудачами ЭКО, венозными и артериальными тромбозами в анамнезе;
  • Клинические проблемы носительства антифосфолипидных антител в перинеатологии;
  • Антитела к компонентам системы протеина С.

При морфологическом подтверждении признаки тромбоза выявляют в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация. Выявление волчаночного антикоагулянта в плазме крови в двух или более образцах с промежутком не менее 6 недель согласно руководства Международного общества тромбозов и гемостаза.

АФС считается определенным при наличии одного клинического и одного серологического критерия. Несмотря на достаточно большой период времени, прошедший с момента описания АФС, до сих пор у практических врачей нередко возникают трудности при постановке диагноза, дифференциальной диагностике и лечении данного синдрома Антифосфолипидный синдром является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболии, динамических нарушений мозгового кровообращения ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушения памяти, парезами, эпи-синдромом, нарушениями зрения и другими церебрально-сосудистыми проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности внутриутробная гибель плода, выкидышиналичии ливедо, умеренной тромбоцитопении, сочетающейся с тромбозами ишемическими явлениями, ложно положительной реакцией Вассермана и др.

Современные представления об антифосфолипидном синдроме и связанными с ним акушерскими антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация Антифосфолипидные антитела, к которым относят так называемые антикардиолипиновые антитела АКА и волчаночный антикоагулянт ВАпредставляют собой семейство гетерогенных ауто - и аллоиммунных иммуноглобулинов: Это антитела к анионным фосфолипидам: Появилось большое количество доказательств того, что АФА являются ключевым звеном в патогенезе тромботических и акушерских осложнений.

Большинство данных были получены при исследовании in vitro и во время экспериментов на животных моделях с тромбозами и АФС.

  1. Положения выносимые на защиту.
  2. Большинство данных были получены при исследовании in vitro и во время экспериментов на животных моделях с тромбозами и АФС. С какими же проблемами сталкивается клиницист?
  3. Тем не менее, с нашей точки зрения, как лабораторные, так и клинические критерии АФC будут в дальнейшем претерпевать изменения, поскольку как антифосфолипидные антитела, так и их кофакторы чрезвычайно гетерогенны, что по-видимому и является одной из причин пестрой картины клинических проявлений АФC. Pathogenic role of antiprotein-phospholipid antibodies.
  4. Изучить частоту сомнительных форм антифосфолипидного синдрома у пациенток с тромбозами в анамнезе. В I триместре беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием выявлены существенные нарушения баланса иммунокомпетентных клеток по сравнению с физиологически протекающей беременностью.
  5. Перемещение большого количества ФС в наружный слой мембраны возникает очень редко и имеет важное значение. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Взаимодействие АФА с соответствующими антигенами на фосфолипидной поверхности приводит к тромботическому состоянию. Патогенез тромбозов при АФС еще недостаточно изучен, поскольку АФА сами по себе столь гетерогенны, что и механизмы их участия в патогенезе тромбофилического состояния могут быть различными [130,132,133]. Несмотря на некоторое антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация взглядов на конкретный механизм взаимодействия-антиген-антитело, однозначным является то, что реализация этих механизмов в организме человека происходит через нарушение микроциркуляции, гемостаза и патологию сосудистой стенки.

Причем именно при беременности возникает уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей — фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство. И проявляться эти нарушения могут на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия [85,131,139,140]. Успех беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий в результате инвазии трофобласта и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе "мать-плацента-плод".

Антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация действие может осуществляться АФА несколькими путями: Поверхность эмбриона должна обладать определенным зарядом и специфической конфигурацией поверхностных гликопротеидов, что обеспечивает его частичную адгезивность.

АФА же могут изменять поверхностные характеристики предимплантационного эмбриона: Последние исследования с использованием моноклональных антител к фосфолипидам показали, что АФА напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта.

Инвазия трофобласта в спиральные артерии связана с продукцией ацетилглицеринового эфира фосфатидилхолина. Этот процесс также нарушается при наличии АФА. Факторы, обеспечивающие инвазию трофобласта и нормальное развитие плаценты на ранних стадиях очень многообразны: В процессе подготовки к антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 PAI-1тканевого фактора ТФ и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора-эндотелина 1.

  • На первый взгляд очевидными представляются макротромботические осложнения также у плода и у новорожденного;
  • Впервые показано, что развитие ретрохориальной гематомы у беременных с АФС сопровождается выраженным дисбалансом в содержании иммунокомпетентных клеток в периферической крови;
  • Пороки развития и доброкачественные новообразования матки;
  • Papiernik M, De Moraes M;
  • Изучить частоту сомнительных форм антифосфолипидного синдрома у пациенток с тромбозами в анамнезе.

Эти механизмы предотвращают образование геморрагии при инвазии трофобласта. Со своей стороны, эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их синтез ингибируется хорионическим гонадотропином.

Клетки эндометрия не фагоцитируются и не разрушаются, а как бы отодвигаются антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация контактного ингибирования. Но при этом ни у одной из пациенток не было выявлено: Учитывая эти данные пациентки были обследованы на наличие антител к кофакторам, в результате получены следующие данные: В то же время у беременных группы контроля КГ нарушений со стороны свертывающей системы крови не было, в конце беременности наблюдалась лишь физиологическая гипергоагуляция.

Маркеры-тромбофилии, количество тромбоцитов их функциональная активность были в проделах нормы. При лабораторном исследовании выявлено: Динамика клинических проявлений у пациенток с настоящей Беременностью В исследованиях in vitro аннексии V обладает мощными антикоагуляционными способностями и значительно пролонгирует фосфолипидзависимые реакции коагуляции. Причина антикоагуляционного эффекта заключается в способности белков вытеснять протеины коагуляции с фосфолипидных поверхностей.

АФА, связываясь с фосфолипидами или протеин-фосфолипидными комплексамикоторые могут содержать P2-GPI, протромбин и другие протеиновые кофакторы, влияют на способность аннексина V закрывать поверхность, и, следовательно, усиливают способность фосфолипидов к коагуляционным реакциям.

Антитела, которые связываются с этой тромбогенной поверхностью, влияют на формирование щита и обнажают на окружающей поверхности повышенное количество фосфолипидов, готовых начать коагуляционные реакции. АФА удаляют аннексии V с гораздо большей поверхности, чем способны покрыть сами, оставляя места для связывания с протромбином.

Гипотеза АФА-опосредованных тромбозов подразумевает разрушение аннексинового щита. Тромбофилия является следствием уменьшения аннексина V на апикальной поверхности плацентарного трофобласта и сосудистых эндотелиальных клеток, когда эти клетки вступают в контакт с текущей кровью. Этот мощный антикоагулянтный протеин играет тромборегуляторную роль на участке контакта сосуда и крови и защищает анионные фосфолипиды которые в противном случае служат как эффективные кофакторы для образования комплекса коагуляционных факторов от соучастия в коагуляционных реакциях.

Фосфатидилэтаноламин ФЭ —это нейтральный антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация, в норме присутствующий на внешней стороне клеточной мембраны.

В фосфолипидзависимых реакциях, связанных с протеином С он играет ключевую роль. При этом 32-GPI не вовлечен в этот процесс. Согласно последним исследованиям, антитела к ФЭ оказывают тромбогенный эффект, усиливая тромбин-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Изучение специфичности этих антител продолжается. Антитела к компонентам системы протеина С. Протеин С — это второй по важности после антитромбина Ш естественный антикоагулянт. Основная его функция - инактивация факторов Va и Villa, которая осуществляется антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии диссертация активированным протеином С. В качестве кофактора протеина С в процессе инактивации факторов Va и Villa выступает протеин S, кроме того, этот процесс является фосфолипидзависимым.

VK
OK
MR
GP